電子簽名法與電子病歷
電子病歷是醫(yī)療信息化的一部分。醫(yī)療信息化是一個比較大的概念，基本可以包括三個部分：電子病歷、電子處方、電子支付以及醫(yī)院內(nèi)部信息化；遠程醫(yī)療、網(wǎng)上掛號；醫(yī)療信息服務(wù)。 根據(jù)美國醫(yī)學(xué)計算機化委員會1991年的定義，計算機化病歷是指存在一個系統(tǒng)中的電子病歷，這個系統(tǒng)可支持使用者獲得完整、準確的資料；提示和警示醫(yī)療人員；給予臨床決策服務(wù)；連接管理、書刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識以及其它設(shè)備。電子病歷并不是將現(xiàn)有紙病歷簡單地電子計算機化，它不僅包括了患者紙張病歷的原有內(nèi)容，而且反映了患者整個的醫(yī)療過程，儲存了患者全部的醫(yī)療信息，包括病史、各種檢驗檢查和影像資料，是對個人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。還有，電子健康記錄這個概念可能要比電子病歷更準確些，因為它其實也應(yīng)包括健康人的保健信息、公共衛(wèi)生信息等。
電子病歷的最大優(yōu)勢在于超越傳統(tǒng)病歷的管理模式，提供電子存儲、查詢、統(tǒng)計、電子數(shù)據(jù)交換和互操作等功能，而這些功能中有些是傳統(tǒng)病歷所根本無法達到。概括起來，這種超越主要表現(xiàn)在三個方面：其一，充分的信息共享，不同醫(yī)生、不同部門、不同醫(yī)院乃至相關(guān)環(huán)節(jié)，如患者本人、保險機構(gòu)、支付機構(gòu)、管理部門、科研機構(gòu)等原則上都可以實現(xiàn)在任何時候、任何地點調(diào)閱全部記錄；其二，電子病歷是實現(xiàn)智能化醫(yī)療的基礎(chǔ)，可以提供藥物配制禁忌、醫(yī)療方法不當提示等預(yù)警功能；其三，電子病歷可以提供電子圖書、電子雜志及最新診療方法等豐富的相關(guān)信息。有了這樣的超越，我們不僅不難想象電子病歷將在提高病歷利用效率、避免重復(fù)檢查、便于醫(yī)療信息的保存和傳遞、實現(xiàn)信息共享、提高醫(yī)療水平、減少醫(yī)療事故以及降低費用等方面起的積極作用，也就不難理解為什么英國政府要花十年耗費55億英鎊去推廣電子病歷了。
在我國，電子病歷的推廣應(yīng)用也得到了相關(guān)部門的高度重視，《全國衛(wèi)生信息化發(fā)展綱要（2003-2010年）》中指出，我國衛(wèi)生改革的目的是充分利用有限的衛(wèi)生資源，用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)需要。衛(wèi)生部曾強調(diào)“國內(nèi)三甲以上的醫(yī)院都需要實行信息化管理”，電子病歷在其中的作用可想而知。
不過，電子病歷的推廣還面臨一些新的問題，主要集中在安全性、患者隱私保障和合法性等方面。下面，我們就來簡單分析一下電子簽名法實施后電子病歷在我國的合法性和安全性問題。
首先，電子病歷整體上屬于數(shù)據(jù)電文，即我國電子簽名法第二條規(guī)定的“以電子、磁、光學(xué)或者類似手段生成、發(fā)送或者儲存的信息”。
第二，根據(jù)我國電子簽名法第三條的規(guī)定：“民事活動中的合同或者其他文件、單證等文書，當事人可以約定使用或者不使用電子簽名、數(shù)據(jù)電文”，也就是說，使用電子病歷應(yīng)征得當事人的同意，以自愿為前提。
第三，我國電子簽名法第三條還規(guī)定，電子簽名、數(shù)據(jù)電文不適用于以下文書：“（一）涉及婚姻、收養(yǎng)、繼承等人身關(guān)系的；（二）涉及土地、房屋等不動產(chǎn)權(quán)益轉(zhuǎn)讓的；（三）涉及停止供水、供熱、供氣、供電等公用事業(yè)服務(wù)的；（四）法律、行政法規(guī)規(guī)定的不適用電子文書的其他情形”，也就是說，電子病歷如涉及這些內(nèi)容的，如與遺囑有關(guān)的電子病歷等，法律并不支持這部分的效力。
第四，電子病歷應(yīng)得到妥善的保存，否則今后難以作為相關(guān)證據(jù)使用。根據(jù)我國電子簽名法第六條的規(guī)定：“符合下列條件的數(shù)據(jù)電文，視為滿足法律、法規(guī)規(guī)定的文件保存要求：（一）能夠有效地表現(xiàn)所載內(nèi)容并可供隨時調(diào)取查用；（二）數(shù)據(jù)電文的格式與其生成、發(fā)送或者接收時的格式相同，或者格式不相同但是能夠準確表現(xiàn)原來生成、發(fā)送或者接收的內(nèi)容；（三）能夠識別數(shù)據(jù)電文的發(fā)件人、收件人以及發(fā)送、接收的時間”。怎么理解呢，其一，電子病歷應(yīng)得到“固定”——即儲存在硬盤或其他設(shè)備中，不可以只存儲在緩存中，而且儲存在硬盤或其他設(shè)備中后應(yīng)可以隨時調(diào)取，不發(fā)生信息失真；其二，如根據(jù)儲存需要，對電子病歷進行壓縮、轉(zhuǎn)換、加密導(dǎo)致信息存在形式發(fā)生改變的，只要能夠還原，不影響其法律效力；其三，電子病歷的生成時間應(yīng)和書寫人的簽名——即醫(yī)生的電子簽名一起儲存，并且這些信息是真實可靠的。
第五，醫(yī)生的簽名是電子病歷必不可少的一個環(huán)節(jié)，而電子病歷只能與電子簽名相匹配，所以根據(jù)我國電子簽名法第十四條的規(guī)定：“可靠的電子簽名與手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力”，那么什么是“可靠的電子簽名”呢？電子簽名法第十三條規(guī)定：“電子簽名同時符合下列條件的，視為可靠的電子簽名：（一）電子簽名制作數(shù)據(jù)用于電子簽名時，屬于電子簽名人專有；（二）簽署時電子簽名制作數(shù)據(jù)僅由電子簽名人控制；（三）簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)；（四）簽署后對數(shù)據(jù)電文內(nèi)容和形式的任何改動能夠被發(fā)現(xiàn)。當事人也可以選擇使用符合其約定的可靠條件的電子簽名”。又怎么理解？其一，電子簽名在發(fā)放時應(yīng)是經(jīng)過身份核實的，與特定主體一一對應(yīng)；其二，電子簽名只能被它的所有者使用，他人如果使用，必須有電子簽名所有者的明確授權(quán)才有效；其三，電子簽名本身和它附著的數(shù)據(jù)電文應(yīng)是有相應(yīng)的技術(shù)保障其不能任意改動的。簡單地說，如果一個電子簽名是現(xiàn)在國家認可的電子認證服務(wù)機構(gòu)（CA認證機構(gòu)）所發(fā)放的數(shù)字簽名，而對這個電子簽名的操作是完全規(guī)范的話（包括電子認證服務(wù)機構(gòu)、電子簽名人、電子簽名依賴方），那么這個電子簽名就是我國法律所認可的電子簽名，就與簽名蓋章具有同等的法律效力。
第六，由于電子病歷本身會涉及一些事關(guān)健康甚至性命的重大糾紛，所以其不可隨意更改性十分重要，也就是簽名者可以為其簽署的文件承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，其被篡改的可能性應(yīng)該是幾乎沒有的。如數(shù)字簽名的使用就可以確保電子病歷本身的完整性和不可否認性，這一點對于電子病歷十分重要。
總之，電子簽名法是電子病歷在我國得以推廣應(yīng)用的基礎(chǔ)，沒有電子簽名法保障的電子病歷是不可想象的，而電子簽名法出臺實施后，電子病歷必將有所作為，推進我國的醫(yī)療衛(wèi)生信息化、為廣大患者及所有公眾造福。當然，電子病歷還面臨技術(shù)安全問題、標準統(tǒng)一問題、資金投入問題、患者隱私權(quán)保障等問題，但這些就不是電子簽名法所能解決的了。我們相信，隨著我國信息化法制環(huán)境的完善、信息安全的提高以及醫(yī)療衛(wèi)生信息化的發(fā)展，問題都會很快冰釋，一個全面信息化與法制化的社會將會到來！
